De zorg voor chronische patiënten is de uitdaging van de toekomst. Een belangrijk deel van het takenpakket van huisartsen zal in deze richting verschuiven. Chronische zorg veronderstelt overleg met andere gezondheidswerkers, en een samenwerkingscultuur met al deze mensen (eerstelijns en tweedelijn) gebaseerd op goede afspraken. Om dit goed ‘op pad te helpen’ is gestructureerde ondersteuning van huisartsen nodig. Niet elke individuele huisarts of praktijk heeft immers de mogelijkheden om dit te organiseren, er is een actieve rol weggelegd voor de huisartsenkring om een en ander op locoregionaal vlak te ondersteunen.

De Huisartsenkring Regio Mortsel vzw heeft de laatste jaren al een hele weg afgelegd, vanuit het bewustzijn dat we samen met alle andere gezondheidswerkers ons moeten voorbereiden op de uitdaging die chronische zorg is. Zowel naar de eigen leden (huisartsen) toe, als samen met andere gezondheidswerkers zijn een aantal activiteiten op touw gezet.

Aandacht voor chronische zorg, met diabetes als typevoorbeeld

Op 15 februari 2006 organiseerde de huisartsenkring HRM een symposium met als titel: chronische zorg, een taak voor de kring. Dit was het afsluitend deel van een hele tijd denken en broeden op een gemeenschappelijk project voor de leden van de kring, en voor de kringwerking zelf. Met diabetes type 2 als typevoorbeeld van chronische multidisciplinaire en complexe zorg, wilden we nadenken over hoe we in onze regio de zorg voor onze patiënten nog beter kunnen aanpakken, opzoeken waar de pijnpunten liggen, en oplossingen bedenken.

In 2007 lanceerden we een vervolg hierop, door de LOK-groepen te engageren, onder de titel: “Voor diabetes-zorg willen we gaan. Analyse van knelpunten bij het optimaliseren van diabetes-zorg op locoregionaal niveau”. Opnieuw rond diabetes type 2 wilden we nagaan op welke wijze huisartsen elkaar kunnen ondersteunen om de bestaande richtlijnen en protocollen zo goed mogelijk in de praktijkvoering te kunnen implementeren. Daarbij, vonden we, was een rol weggelegd voor de individuele LOK-groepen binnen de huisartsenkring: Lok’s voor de kring, de kring voor de Lok’s. Dit project werd overigens bekroond met de Quality-Award 2007.

Aandacht voor multidisciplinair samenwerken

Sinds 1985 werd in de regio HRM onder impuls van de huisartsengroep de vzw TGZ (thuisgezondheidszorg) regio Mortsel opgericht. Bedoeling was de (thuis)zorg op locaal vlak te coördineren, op multidisciplinaire en pluralistische wijze. In 1990 ging de TGZ over in de SIT regio Mortsel, aanvankelijk bestaande uit drie kleinere SIT’s, georganiseerd vanuit de lokale OCMW’s. Vanaf 1999 werd een zorgcoördinator in vast dienstverband aangetrokken, en was daarmee de SIT Regio Mortsel een feit. In 2002 werd de SIT Regio Mortsel door de federale overheid erkend als GDT, Geïntegreerde Dienst voor Thuiszorg.

De SIT-werking voorziet in het hanteren van een zorgplan, en desgevallend van een multidisciplinair overleg, als hulpmiddelen om een betere onderlinge communicatie in de zorgverlening van de individuele patiënt te bewerkstelligen. In onze regio wordt hiervan ruim gebruik gemaakt. Daarbij stond de positie en het oordeel van de patiënt steeds centraal: hij/zij maakt de keuzes in functie van de mogelijkheden, met als doel de zelfredzaamheid te behouden of te verhogen. Dankzij de inzet van onze zorgcoördinator was het mogelijk niet enkel de administratieve noodzakelijkheden te vervullen, maar vooral inhoudelijk te kunnen werken, en gerichter in te spelen op de aangeboden problematiek.

Door de jaren heen werd stelselmatig gewerkt aan het opstellen en updaten van een sociale kaart, die online geraadpleegd kan worden. Tevens werd een (lokale) brochure ‘hulpmiddelen bij thuiszorg’ opgemaakt, in een samenwerking tussen de huisartsenkring, de SIT Regio Mortsel en LOGO Praam. Deze brochure kan gezien worden als extra informatiebron aan de beschikbare sociale kaart.

En in het kader van ontslagmanagement en het geriatrisch zorgprogramma werd door de zorgcoördinator samenwerkingsovereenkomsten gemaakt met de lokale ziekenhuizen.
Een voorbeeld van regionale multidisciplinaire samenwerking is het project “Stevig op je benen, een regionaal valpreventieproject bij ouderen in de gemeenten van de huisartsenkring Mortsel”, gestart in 2004, in samenwerking met de lokale kinesitherapeutenvereniging, de SIT Regio Mortsel, de LOGO Praam en de thuiszorgdiensten. In 2008 kwam hierop een vervolg, waarbij nu ook de lokale ergotherapeuten en verpleegkundigen werden betrokken, naast de voornoemde partners. Naast het aanmaken en verspreiden van folders, en het toevoegen van een aandachtsfiche in elk thuiszorgdossier, werd in samenwerking met kinesitherapeuten en ergotherapeuten een concreet valpreventiedossier opgemaakt. Het ganse project werd ondersteund door multidisciplinaire navormingsmomenten, waar de verschillende actoren elkaar konden ontmoeten en de valpreventie konden ‘inoefenen’.

Sedert 2010 zijn SIT's ontbonden en vervangen door SEL's (Samenwerkingsinitiatief eerstelinsgezondheidszorg). SIT Mortsel fungeert sindsdien als regionale afdeling van SEL Amberes.

Multidisciplinaire navorming is overigens sinds jaren een vast onderdeel van de kringnavorming, waarbij afwisselend apothekers, kinesitherapeuten en verpleegkundigen rond een gezamenlijk thema worden bijeengebracht.

Het hoeft niet gezegd dat met al deze activiteiten er een breed en continu contactforum is opgebouwd waar de gezondheidswerkers elkaar hebben leren ontmoeten, kennis hebben kunnen nemen van mekaars competenties en beperkingen, er rond specifieke thema’s werd nagedacht en nagevormd, en er vooral persoonlijke contacten werden gelegd die de zorgverlening voor de patiënt alleen maar ten goede komen.

HRM is dus al zeer lang actief en stimulerend in het multidisciplinaire samenwerken binnen het kader van thuiszorg, maar heeft tegelijkertijd een lange traditie om met andere gezondheidswerkers in overleg te treden, projecten op te zetten, om de samenwerking te bevorderen. Binnen de regio HRM is een sociale kaart beschikbaar, kunnen we terugvallen op een goede werking van de kring en het kringbestuur, en kennen we de meerwaarde van een zorgcoördinator zoals die in onze regio actief is.

De mogelijkheid die we krijgen om via de zorgtrajecten de zorg voor de chronische patiënt verder onder de loupe te nemen, de lokale samenwerking te verbeteren en te verfijnen is daarom niet enkel een uitdaging maar ook een mooie kans. Vanuit de eigen ervaring, en de gegevens uit de projecten in Aalst en Leuven, is er het besef dat een coördinator onmisbaar is om dergelijke uitdagingen te kunnen realiseren, en meer in het bijzonder om een lokaal multidisciplinair netwerk uit te bouwen. Niet alleen in functie van de zorgtrajecten nierinsufficiëntie en diabetes mellitus, vooral om toekomstgericht de zorg voor de chronische patiënten goed voor te bereiden.

 

omhoog

Geef gebruikersnaam en wachtwoord in.

Joomla inotur picma